圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

*來源：中國新聞周刊（ID：chinanewsweekly），作者彭丹妮

少年精神健康之憂

今年5月，第一個有關(guān)中國少年兒童精神疾病患病率的流調(diào)報告發(fā)表在《兒童心理學與精神病學》雜志上。該研究由北京安定醫(yī)院鄭毅等學者牽頭，從2012年底啟動，選取了北京、遼寧、江蘇、湖南、四川五個?。ㄊ校┑募s74000名兒童青少年作為樣本。

調(diào)研結(jié)果顯示：在6~16歲在校學生中，中國兒童青少年的精神障礙總患病率為17.5％，其中，流行程度最高的精神障礙包括：注意缺陷多動障礙占6.4％、焦慮障礙占4.7％，對立違抗障礙占3.6％、抑郁障礙占3.0％、抽動障礙占2.5％。

有研究顯示，半數(shù)精神問題在14歲之前已初露端倪，而在24歲之前，這些問題中的75％已經(jīng)顯露出來。世界衛(wèi)生組織亦指出，青春期是發(fā)展和維持社交和情感習慣的關(guān)鍵時期。全世界有10％~20％的青少年有精神衛(wèi)生疾患，但未得到充分診斷和治療。

當兒科醫(yī)生進修精神醫(yī)學

創(chuàng)立于1984年的南京腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心，是中國第一所兒童心理衛(wèi)生領(lǐng)域的專業(yè)機構(gòu)。其創(chuàng)始人陶國泰被譽為“中國兒童精神醫(yī)學之父”。

在11月末一個尋常的周一早晨，該機構(gòu)的醫(yī)護團隊照例開晨會，一位在浙江省某三甲綜合醫(yī)院工作了十多年的兒科醫(yī)生講述了她來這里進修的緣由：這兩年，因非感染疾病來就診的兒童越來越多，包括一些自傷、過量吞食藥物、反復軀體不適等情況，且發(fā)病年齡越來越趨于小齡化，臨床工作面臨新的問題和挑戰(zhàn)。

過去，兒科門診的小患者們，絕大多數(shù)是因胃腸道和呼吸道系統(tǒng)急性感染引起的腹瀉與發(fā)燒咳嗽等。隨著人們衛(wèi)生意識的提高，近兩年這類疾病在大幅下降。這位兒科醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，另一類靠過去抽血化驗不能判斷的情況卻在增加，比如，有兒童在學?？偸菙_亂秩序，被要求來醫(yī)院診斷原因；有稍大一點的青少年，總是說頭疼，出現(xiàn)學習困難，但反復檢查也沒有發(fā)現(xiàn)病因；更有些兒童因為自傷或自殺，一來醫(yī)院就被直接送進急診室。

她發(fā)現(xiàn)，越來越多的兒童和青少年存在不同程度的心理健康問題。盡管不清楚自己所在的醫(yī)院未來是否要開設(shè)兒少精神專科，她的想法是，兒科醫(yī)生如果具備精神醫(yī)學專業(yè)知識，能夠幫助實現(xiàn)早期篩查。

北京安定醫(yī)院兒童精神障礙團隊領(lǐng)銜專家鄭毅教授正向家長講解患兒病情。圖/受訪者提供

精神健康或心理健康，是一種怎樣的狀態(tài)？首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院兒童精神醫(yī)學首席專家、主任醫(yī)生鄭毅的定義是，指個體能夠恰當?shù)卦u價自己、能應對日常生活中的壓力、有效率地工作和學習、對家庭和社會有所貢獻的一種良好狀態(tài)。主要包括以下特征：智力正常、情緒穩(wěn)定、心情愉快、自我意識良好、思維與行為協(xié)調(diào)統(tǒng)一、人際關(guān)系融洽、適應能力良好。

過去，因?qū)I(yè)人員不足及缺乏流調(diào)科學工具等原因，中國對兒童精神衛(wèi)生問題的流行程度一直缺乏一個相對準確的摸底調(diào)查。此前一個常被引用的數(shù)據(jù)是：中國17歲以下的兒童青少年，約3000萬受到各種情緒障礙和行為問題的困擾。鄭毅說，這個數(shù)字是1990年代的一項行為問題調(diào)查的結(jié)果，篩查使用的是行為量表，并沒有進一步進行精神障礙的診斷，因此不屬于精神疾病流調(diào)。

根據(jù)鄭毅團隊的調(diào)研，不同年齡段的孩子，罹患的精神疾病，種類有所差異。在6~11歲這一組別的樣本人群中，注意缺陷多動障礙、品行障礙、對立違抗障礙、抽動障礙、強迫癥和分離焦慮障礙患病率較高；12~16歲樣本人群中，重性抑郁障礙、雙相障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、社交恐懼癥和精神病性障礙的患病率較高?？梢姡瑑和喑霈F(xiàn)行為問題，而青少年更多是情緒類障礙。

鄭毅認為，中國兒童青少年精神障礙總患病率17.5％這一數(shù)字有可能被低估了，因為這項調(diào)研只納入了6~16歲的在校人群，一些更小年齡的兒童不在其中，而在那些輟學、失學的青少年中，精神不健康的比例只會比在校學生更高。

因為這是中國首個關(guān)于17歲以下人群精神障礙比較全面的、最新的流調(diào)報告，沒有過往的數(shù)據(jù)可以對比，但幾乎所有受訪的臨床兒童青少年精神科醫(yī)生都感到：兒童青少年精神障礙越來越高發(fā)。

何凡是北京安定醫(yī)院的兒科主任。她告訴《中國新聞周刊》，她剛剛參加工作的時候，兒科病房有20張床位，需要住院的一般都能住進來。到了2017年，醫(yī)院將兒科病床數(shù)量擴增到60張，再加上特需病房的十幾張床位，如今都住滿了患兒，院外還有30多個等待床位的病人。

11月29日，江蘇南京腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心門診部，正在候診的家長與兒童。攝影/本刊記者彭丹妮

10年前，南京腦科醫(yī)院的兒童青少年心理衛(wèi)生年門診量大概在12000，現(xiàn)在每年的門診量即使是限了號，也達到45000。過去，這個中心開展的“衛(wèi)生部兒童心理衛(wèi)生進修班”要求比較高，只能是精神科醫(yī)生、且主治醫(yī)師以上級別才可以來學習，但是現(xiàn)在，因為需求增加了，兒科醫(yī)生、康復師、心理治療師等人員也加入到培訓體系中來。近十年，進修班已經(jīng)從每年一屆變?yōu)槊堪肽暌粚谩?/p>

從精神分裂到不想學習

臨床醫(yī)生們普遍感到的兒童和青少年精神障礙問題的愈發(fā)嚴峻，到底是由于患病率本身在增加，還是就診率、就診意識的提高，目前學界并沒有明確答案，更有可能的是，兩種原因都有。

可以佐證人們就診意識在提高的一個現(xiàn)象是，近40年間，精神科醫(yī)生們接診的患兒癥狀在輕型化，一些年齡很小的兒童也越來越多出現(xiàn)在診室。

在鄭毅剛剛參加工作的1980年代初，接診的病人多屬智力低下，專業(yè)人員稱之為“精神發(fā)育遲滯”，或者是重性的精神疾病，包括兒童精神分裂癥、雙相障礙等。

但是進入新世紀后，因輕型的精神障礙、對立違抗、抑郁、孤獨癥等障礙就診的兒童青少年比例大大增加。鄭毅說，過去，如果醫(yī)生遇到一個抽動穢語綜合征的就診者，是會作為教學病例的，因為太稀少，而現(xiàn)在，這種抽動障礙的病人幾乎每天都有。

南京腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心副主任醫(yī)師張久平等人對2012年3月~2019年7月間該院住院部的2153名兒童青少年住院患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者數(shù)量前5位的病種依次為：精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙（40.8％）、神經(jīng)發(fā)育障礙及其伴發(fā)障礙（17.4％）、抑郁障礙（16.6％）、雙相譜系障礙（8.1％）以及軀體形式障礙及分離性障礙3.9％。該研究同時發(fā)現(xiàn)，在2018和2019年，精神分裂癥及相關(guān)譜系障礙所占比例出現(xiàn)下降，而抑郁障礙患者所占比例比過去年份高。

今年，南京腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心所長、主任醫(yī)師柯曉燕及國內(nèi)其他專家團隊聯(lián)合開展過一個關(guān)于注意缺陷多動障礙的調(diào)研，是一項涉及全國13個城市的多中心研究，篩查陽性的患兒中就診率為24％，但10年前，同樣是多個中心城市，就診率只有10％。

臨床醫(yī)生和學界認知的進步，也會推動某種疾病的浮現(xiàn)。孤獨癥譜系障礙（ASD）簡稱孤獨癥，是一組以社交溝通障礙、興趣或活動范圍狹窄以及重復刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育性障礙。國際上在1943年首次報道，2013年，被全世界精神科醫(yī)生視為圣經(jīng)的《美國精神疾病診斷及統(tǒng)計手冊》（DSM-5）正式提出ASD的概念。

近20多年，孤獨癥在國際上從罕見病變?yōu)橐环N常規(guī)疾病，同一時期，南京腦科醫(yī)院診治的孤獨癥患兒也飛速增加。該院兒童心理衛(wèi)生研究中心副主任醫(yī)師鄒冰說，孤獨癥患病率方面的研究比較缺乏，沒有明確的數(shù)據(jù)，但原先一大部分孤獨癥病人可能因為誤診、漏診而沒有被發(fā)現(xiàn)。自從孤獨癥在國內(nèi)報道以后，人們的認識大幅提高，再加上新世紀后，兒童保健、生長發(fā)育科醫(yī)生也開展篩查，孤獨癥就診率和識別率也上升了。

目前，精神障礙發(fā)病機制的模型，主要是生物、心理、社會三個因素的共同作用。許多精神疾病的發(fā)病機制很復雜，學界依然不能很好地解釋病因，生物學因素到底是帶來患病率的上升還是下降也就很難說。

例如，注意缺陷多動障礙雖然被劃分為神經(jīng)發(fā)育障礙類，但是它的觸發(fā)危險因素很多，包括遺傳因素、孕產(chǎn)期母親煙酒攝入、大腦發(fā)育異常、在家庭或者學校當中缺乏安全感等等。所以，盡管今天有優(yōu)生優(yōu)育的實踐、產(chǎn)科的技術(shù)進步等，這類患兒也并未比過去減少。

同樣，曾參與衛(wèi)生部《兒童孤獨癥診療康復指南》編訂的北大六院兒童心理衛(wèi)生中心主任劉靖也提到，孤獨癥現(xiàn)在是全球研究熱點，環(huán)境因素，包括高齡懷孕、孕期用藥、空氣污染等都會增加子代患孤獨癥的風險，但是其病因和發(fā)病機制非常復雜，目前還沒有突破性進展。

2014年5月9日，北京安定醫(yī)院兒科病區(qū)，醫(yī)生帶著兒童精神疾病患者們跳集體舞，增強他們的“存在感”。圖/視覺中國

鄒冰說，過去女性在生產(chǎn)時，有嬰兒腦出血、腦缺氧的情況，大腦大面積地遭到破壞，能從影像圖上看出來，今天這種嚴重的損害減少了，影像圖或腦電圖等常規(guī)檢查看不出來異常，但可能存在一些輕度損傷?？聲匝嘀赋?，哪怕可以消滅已知的病因風險，但也有很多未知的觸發(fā)因素冒出來，比如現(xiàn)在越來越多的孩子過敏，說明免疫系統(tǒng)有異常，這也會影響神經(jīng)發(fā)育的健康。

按照世界衛(wèi)生組織說法，真正由遺傳或基因?qū)е碌木裾系K，也就是生物學因素，大概只占15％，絕大多數(shù)精神障礙的發(fā)病原因與心理和社會因素有關(guān)，包括遭受的心理壓力、精神刺激、社會生活方式的變化、大氣環(huán)境、飲食攝入等等。

鄭毅分析，生物學因素，比如基因突變，不會在短短幾十年間就發(fā)生變化。他在從醫(yī)經(jīng)歷中也觀察到，現(xiàn)在輕度的精神障礙，尤其與文化和環(huán)境相關(guān)的精神疾病或癥狀在明顯增加。

過去四十多年間，中國城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展帶來的留守兒童現(xiàn)象、離婚率上升、獨生子女、“雞娃式”教育等一系列社會變化，都在深刻影響著兒童與青少年的心理健康。

像對待發(fā)燒一樣對待精神異常

幾乎所有的兒少精神障礙，正確的早期干預都能夠換來更好的結(jié)局，哪怕是精神分裂癥，其幻覺、妄想等癥狀，也早有專門的抗精神病藥。兒童處在成長發(fā)育的過程中，具有更強的可塑性。

孤獨癥目前并沒有治療藥物，但業(yè)界認為，早期發(fā)現(xiàn)、早期行為干預具有積極效果。鄒冰舉例說，一個孤獨癥的患者，可能在語言運用上有困難，也許會突然在課堂上冒出一句“外婆家”，表情痛苦。有經(jīng)驗的精神科醫(yī)生會通過一點點抽絲剝繭地去問，最終弄明白這句莫名其妙的話。在對方的語言中，這可能代指“疼”，正確的干預能夠通過不斷訓練，教會對方以后怎么使用“疼”這個字。

再比如，一個孩子因為外界壓力，出現(xiàn)一些無意識的小動作，清清嗓子、愛歪嘴巴，如果沒有找到原因，把這個壓力因素去除，這些小動作就會固定下來，成為抽動癥。若是外部再繼續(xù)施壓，就可能發(fā)展至抑郁癥甚至精神分裂。抽動癥到了青春期時，容易發(fā)展出一些共患病，比如抽動伴強迫癥。

11月25日，在北京安定醫(yī)院兒科住院的孩子們在下午收看動畫片。本版攝影/本刊記者苑蘇文

注意缺陷多動障礙（ADHD）亦被稱為多動癥，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，不分場合的過度活動和情緒沖動，并伴有認知障礙和學習困難，智力正常或接近正常，常見于學齡期兒童。何凡說，這種疾病在三歲左右就會出現(xiàn)癥狀，但如果幼時沒有被識別，等到了青春期，因為學業(yè)跟不上、交友困難等情況，可能來就診時已經(jīng)出現(xiàn)抑郁、焦慮障礙了，追溯其病史時，會發(fā)現(xiàn)兒童時期曾患過ADHD。

因為ADHD患兒通常在行事風格上更為沖動、魯莽，所以，國內(nèi)外都有ADHD病史與少年犯罪相關(guān)性的研究。2010年，鄭毅等人曾經(jīng)隨機各抽取北京和上海一家少管所的在押少年犯作為樣本，并對他們進行精神檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這670名入組少年犯中，31％都診斷為ADHD。

中科院心理研究所教授陳祉妍告訴《中國新聞周刊》，很多成人期的心理疾病都會在青少年期出現(xiàn)苗頭，所以青少年期是非常關(guān)鍵的階段，孩子應該在更早的時候，就得到心理健康的服務與干預。

鄭毅解釋，成年人的很多邊緣性人格障礙，比如說，神經(jīng)焦慮障礙，都跟兒童時期的創(chuàng)傷有非常密切的關(guān)系。而一些兒童期沒有得到治療的疾病，比如，高功能的孤獨癥患者，因為自言自語、不理人這些癥狀，在人群中看起來自然有些“怪異”，逐漸到青春期或成年之后，社會交往能力要求高了，這些人更加不適應，很容易被當作“怪人”診斷為精神分裂癥。鄒冰就在查房中碰到過這種情況，藥物治療效果不好，容易被貼上“瘋子”的標簽。

一個業(yè)界共識是，全世界大概有1/5的兒童和青少年會罹患精神障礙，而在發(fā)展中國家，實際得到合理診斷和治療的卻不足1/5。公眾意識薄弱的一個原因，在于精神障礙疾病存在識別困難，疾病與非疾病的界限并不清楚。如何判斷兒童是多動還是調(diào)皮？如果孩子愛擠眉弄眼眨眼睛，這是正常的小動作還是抽動癥表現(xiàn)？運動不協(xié)調(diào)也是精神疾病嗎？

鄭毅給了實用的建議，當孩子出現(xiàn)以下兩個信號時，要考慮精神障礙和及時就醫(yī)了：第一，如果一個孩子的情緒、行為表現(xiàn)跟他的年齡、受教育水平、所處環(huán)境不相符合時；第二，如果孩子的情緒和行為問題，給孩子自己、家長或者學校造成持續(xù)的麻煩和痛苦時。掌握這兩點原則，“人人都是心理醫(yī)生，80％的精神障礙能夠及時就診，被專科醫(yī)生識別出來”。

柯曉燕補充說，當兒童的行為讓家長感到很困難或者困惑時候，實際上就是需要尋求專業(yè)人士幫助的時候，而不要自己歸因、解釋。比如，面對孤獨癥患兒，沒有把它當作疾病，而是看成教育，以為說道理就行，殊不知，科學的孤獨癥干預是一種技能訓練。

如果感到孩子符合以上情況，是先去看心理咨詢還是精神科醫(yī)生？何凡的建議是，可以先到兒童精神科作一個詳細的評估和診斷，看需要藥物治療、綜合干預還只是心理治療。因為普通心理咨詢師沒有精神科或兒科醫(yī)學背景，素質(zhì)良莠不齊，可能無法把握是疾病還是一般的心理問題，延誤治療。

雖然去看醫(yī)生不一定意味著診斷疾病，但鄭毅覺得，像對待感冒發(fā)燒那樣對待兒童的異常行為和情緒并無壞處，感覺不對勁就可以去醫(yī)院排查一下，將危機消滅于萌芽中。他反問道，“為什么往往孩子一發(fā)燒，家長就帶著孩子往醫(yī)院跑，但當心理出現(xiàn)了求救信號，卻拼命找借口不去醫(yī)院？”

兒童精神科醫(yī)生不到500人？

因為需求的快速增加，鄭毅說，兒童青少年精神醫(yī)學領(lǐng)域是“超快速發(fā)展”。不過，到今天，兒童精神科醫(yī)師隊伍的發(fā)展依然沒有壯大。鄭毅說，因為精神醫(yī)學知識的普及不夠，社會上人們對精神病人的恐懼和歧視，導致精神障礙患者及家庭有嚴重的病恥感，精神障礙患兒更多流向兒童醫(yī)院和婦幼保健院，由于就診量小，兒童精神病房在好多城市開了關(guān)、關(guān)了開。

1986年，南京腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心被世界衛(wèi)生組織聘為“兒童心理衛(wèi)生科研和培訓合作中心”。兩年后，該中心被當時的國家衛(wèi)生部任命為中國兒童心理衛(wèi)生指導中心，培養(yǎng)了大批專業(yè)人員，此后，許多省市逐漸成立兒童精神衛(wèi)生中心。但到了1990年代，公立醫(yī)院逐漸強調(diào)自主經(jīng)營、自負盈虧，因為用藥少、工作量又大、人員配備多，兒科相關(guān)的領(lǐng)域都面臨生存壓力，南京腦科醫(yī)院的兒童精神科也大約低迷了十來年。

一個常被引用的數(shù)據(jù)是，中國的兒童精神科醫(yī)生不到500人。不過，柯曉燕認為這并非準確數(shù)字，據(jù)她所知，這是至少五六年前的一組統(tǒng)計數(shù)據(jù)了，一直沒有更新。

但專業(yè)人員的匱乏仍是不爭的事實，不僅是兒童精神科醫(yī)生，同樣缺乏的還有專業(yè)的兒童心理治療師、心理咨詢師等相關(guān)人員等。2015年，鄭毅在評述中國兒童精神醫(yī)學發(fā)展時指出，該領(lǐng)域最大的問題是發(fā)展不均衡，大城市已經(jīng)達到國際先進水平，而大部分中小城市甚至沒有兒童精神科醫(yī)生和診所，大多數(shù)還是由成人精神科按“小大人”模式處理。

北京安定醫(yī)院兒科住院區(qū)執(zhí)行封閉式管理，家長送來的零食要開包檢查，并經(jīng)過金屬探測器檢查，防止孩子們在其中找到傷害自己的“利器”。本版攝影/本刊記者苑蘇文

兒童青少年與成人的精神障礙在診治方面是有區(qū)別的，需要得到專業(yè)學習。一方面，兒童的精神障礙種類有其特殊性；其次，兒少精神科醫(yī)生，要懂得兒童青少年的發(fā)育特征，將疾病與生長階段、激素水平、青春期心理等因素結(jié)合起來判斷。此外，因為一些患兒的語言表達能力不夠，依賴父母的主觀性描述，因此，要辨別其真正的狀況，需要更多的經(jīng)驗和溝通技巧。

在南京腦科醫(yī)院門診部，就看到這樣的患兒。一個7歲的小女孩，因為被老師批評，無論如何也不敢去上學，一到校門口就哭。詢問完家長后，醫(yī)生希望聽她講述原因，但無論醫(yī)生怎么問話，她都不言語，只用點頭和搖頭來進行溝通。后來，她用手遮著，在桌上比劃了兩個字：爸媽。醫(yī)生診斷她因為不去上學，被父親打，出現(xiàn)了應激障礙。

南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院距離市中心大約20公里，是一家二甲精神病?？漆t(yī)院。該院兒童精神康復科主任李影介紹，因為兒童青少年門診量少，醫(yī)院目前并未專門設(shè)立兒少精神疾病門診和病房，與成人一同接診。她管理的兒童精神康復科其實是孤獨癥的訓練中心，原本加上她有兩位醫(yī)生，還有10個康復師，最近另一個醫(yī)生辭職考研離開了。

中國正在著手加強這個領(lǐng)域的醫(yī)療資源均等化?！督】抵袊袆印獌和嗌倌晷睦斫】敌袆臃桨浮诽岢?，2019~2022年，60％的二級以上精神?？漆t(yī)院設(shè)立兒童青少年心理門診，30％的兒童?？漆t(yī)院、婦幼保健院、二級以上綜合醫(yī)院開設(shè)精神（心理）門診，兒童青少年心理健康核心知識知曉率達到80％等。但問題是，短期內(nèi)，這些醫(yī)生從哪兒來？

多位臨床專家認為，現(xiàn)在最重要的就是要推行專科醫(yī)生制度，到底培訓多久算是合格，什么背景的醫(yī)生可以開展兒少精神科診治？兒少精神科要有一個規(guī)范化的培訓和認證體系，只有這樣才能保證人才隊伍的質(zhì)量，也才不會出現(xiàn)連中國有多少兒少精神科醫(yī)生都說不清楚的情況。

正確干預的前提，在于先有正確的診斷。由于專業(yè)兒童精神科醫(yī)生的稀缺等原因，精神障礙的誤診總難以避免。以孤獨癥譜系障礙（ASD）為例，大眾更為熟悉的叫法是“自閉癥”。鄭毅非常排斥“自閉癥”這一叫法，因為它容易讓人想當然地認為，不說話、不理人的表現(xiàn)就是ASD癥患者。他繼而解釋說，言語發(fā)育障礙是很多ASD患兒就診的主要原因，但有一些ASD患者看起來并不“自閉”，相反，他們的話很多，滔滔不絕，但問題在于，他們與人的對話并不是互動式的、合乎場景的交流。他強調(diào)說，只有孤獨癥才是對這一類患者最準確的稱呼。

鄭毅接診過一個三歲半左右的小患者，看起來有很明顯的“五不”（不看、不應、不指、不語、不當）特征。此前，他輾轉(zhuǎn)多地就醫(yī)，被多位醫(yī)生診斷為孤獨癥。但他經(jīng)過診斷，認為這名小男孩應該是精神分裂癥，應接受藥物治療。后來，這個孩子住了20天的醫(yī)院，目前已經(jīng)念到小學三年級，一切正常。如果他一直按孤獨癥診斷只進行康復訓練，失去早期治療的機會，結(jié)局只會逐漸衰退。

此外，在當今的社會環(huán)境下，一些表現(xiàn)更容易被定性為“病態(tài)”。以注意缺陷多動障礙為例，鄒冰認為，關(guān)于該病的診斷是有擴大化傾向的，不是現(xiàn)在兒童青少年的注意力時間在變短，而是社會對注意力的要求在變高。

比如說，一堂45分鐘的課，如果滿堂都是灌輸式教學，對注意力來說是超載的。但在學業(yè)焦慮的背景下，老師和家長希望的不僅是45分鐘，而是一天最好10個小時的專注。由鄭毅與劉婧在2015年主編的《中國注意缺陷多動障礙防治指南》提到，5~6歲兒童的專注時間是5~6分鐘，12歲以上也只可以達到30分鐘。

這種期待之所以會影響診斷，是因為對所有精神疾病的診斷幾乎都會參照“量表”，而量表并不那么客觀。根據(jù)《中國注意缺陷多動障礙防治指南》，在診斷時，大致步驟是醫(yī)生觀察、檢查性交談、體格與神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心理評估，在心理評估環(huán)節(jié)，主要是依據(jù)各類兒童行為評估量表，這些量表多由父母和老師填寫，容易受到填寫者個人情緒、文化背景、看法等影響。

因各類評估量表的可靠性欠佳，而分子層面的客觀診斷依然沒有找到，鄭毅說，這就對精神科醫(yī)生，尤其是兒童青少年精神科醫(yī)生的診斷能力提出更高要求，要能在兒童的語言、思維、適應能力等細微之處，尋找診斷的線索。

現(xiàn)實卻是，現(xiàn)在精神疾病正在被一些非專業(yè)的人員在大量診治。鄭毅說，因為目前少兒精神科醫(yī)生很少，很多醫(yī)療機構(gòu)采用的是其他科人員轉(zhuǎn)崗培訓的方式來應對就診需求量的增加，更不用說今天社會上一些不具備資質(zhì)的營利性機構(gòu)。而越是外行的人，越覺得精神醫(yī)學簡單，比如他們?nèi)菀滋子靡恍┖唵蔚目贪逵∠髞碓\斷。

一家大型孤獨癥訓練機構(gòu)的醫(yī)學專家告訴《中國新聞周刊》，這個領(lǐng)域規(guī)范的機構(gòu)大概只占30％，一些小工作室、中醫(yī)針灸等五花八門式治療的機構(gòu)很多。他曾見到過北京一家開在廢棄工廠的“小作坊”，是一個孤獨癥患者家長開的，當時康復師正在給躺在地上的20多個孩子做按摩。

除了醫(yī)療資源總體不足、分配不均衡這類中國醫(yī)療所共有的一些普遍狀況，兒童精神病，或者更大的精神病醫(yī)學之所以面臨挑戰(zhàn)，有其自身的特殊性。鄒冰指出，關(guān)于腦科學的研究還很有限，許多精神疾病的機制也有很多未知，因此，在診斷上還比較困難，治療手段也比較有限。

一種社會病

因為精神障礙受到社會和環(huán)境因素的影響較大，因此，與不同時期氣質(zhì)、心理狀態(tài)有勾連，疾病譜也就具有時代性，需要不斷更新認識。

南京腦科醫(yī)院兒童心理門診，在等待女兒從診室出來的空隙，一位媽媽與別的候診家長聊起來。因為焦慮、情緒時好時壞，再加上身體原因，她上初一的女兒現(xiàn)在在家休學，定期來醫(yī)院拿藥、復診。

這位母親有些自責，認為女兒現(xiàn)在的狀況與父母給的學業(yè)壓力有關(guān)。小升初時，因為希望孩子考上南京頂尖的民辦學校，再加上其他家長的“雞娃”建議，她給女兒報了一個培訓快班，孩子成績有些跟不上，便患上了焦慮障礙。

北京安定醫(yī)院兒科病房內(nèi)張貼的小患者的畫作。本版攝影/本刊記者苑蘇文

她說，不像她們小時候，有什么心事、苦惱，到處跑一下、跟伙伴打打鬧鬧就過去了?，F(xiàn)在，家長基本不讓孩子出去，甚至也不在小區(qū)里面玩，一天關(guān)在家里學習。雖然道理通俗，但她所提到的這點，實際上正是兒童精神科醫(yī)生們解釋今天精神障礙患病率上升的重要因素：過度保護的教養(yǎng)方式、對兒童單一的評價標準和自由玩耍的消失。

回憶小時候，不止一位兒童精神科專家提到成長在大院環(huán)境中的集體記憶。鄒冰覺得那時候太幸福了，因為很簡單的跳繩、跳皮筋游戲，都能帶來快樂。小孩子可以參與到很多家庭事務當中，就是在幫大人排隊買青菜這樣的小事情中，都能得到一種成就感，不像今天，兒童得到的積極反饋很少。在鄭毅看來，那些小孩子創(chuàng)造的游戲，哪怕是最簡單的“跳房子”，都有規(guī)則在其中，兒童正是在這種玩耍當中懂得規(guī)矩、學會合作，看到自己的優(yōu)缺點，習得社會功能。

柯曉燕也提到，當家長只看重學習，而在別的方面過度滿足孩子時，也就剝奪了他們從一些不起眼的小事情中獲得滿足和快樂的機會。這還會帶來別的危害，云南省藥物依賴研究所教授李建華告訴《中國新聞周刊》，當一個兒童或青少年在過分溺愛的教養(yǎng)方式中，形成“即刻滿足”的人格特征以后，在成長中面臨挫折時，一部分人就會開始出現(xiàn)問題，比如，濫用煙草、酒精、藥物，網(wǎng)絡(luò)成癮，又或者出現(xiàn)神經(jīng)癥人格，幻想、做白日夢……這些都是精神疾病。

這種現(xiàn)象并非中國所特有。由美國作家格雷格·盧金諾夫與喬納森·海特所著《嬌慣的心靈》一書寫道，當代美國父母的教養(yǎng)方式已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)向，尤其是在中產(chǎn)階級以及更上層的家庭中，無微不至和精心保護變成了新風尚。

與此同時，因為對擠進名牌大學的焦慮，自由玩耍、適度冒險、自我探索讓位給課程學習，再加上智能手機、虛擬社交的日益普及等多個因素交織在一起，顛覆了兒童此前的身體和社會發(fā)展經(jīng)驗，改變了神經(jīng)發(fā)育的復雜過程。

這種時代心理的改變，不僅明顯地推高了如今廣受關(guān)注的抑郁癥和焦慮障礙，而且通過多方面的機制，影響大腦神經(jīng)遞質(zhì)等生物元素的健康，造成精神或心理的失序。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生中心副主任黃滿麗告訴《中國新聞周刊》，兒童和青少年的大腦發(fā)育過程中，基本上在5歲的時候，興奮性神經(jīng)突觸就已經(jīng)比較成熟，然后逐步修剪，但體現(xiàn)大腦功能成熟的重要標志“抑制性神經(jīng)突觸”在15歲才開始大量增生，直到20歲上下才基本穩(wěn)定。

在發(fā)育和成長中，掌握大腦抑制和興奮兩大功能的平衡，懂得如何屏蔽掉干擾的興奮點、又保持恰當?shù)膶Ｗ⑴c興趣，就像幼兒在蹣跚、跌倒中慢慢學會走路一樣，是一個在與外界互動中，自身逐漸調(diào)節(jié)、找到平衡的過程。黃滿麗指出，今天的社會生活方式，通過減少和剝奪孩子的運動、面對面的社交、充足的睡眠、規(guī)律的飲食習慣等，讓他們無法在一個符合生長發(fā)育所需的環(huán)境中去運用和學習這兩種功能。

從這個意義上來說，要應對今天日趨嚴峻且種類繁多的兒童青少年精神障礙現(xiàn)狀，僅僅提高專科醫(yī)生和從業(yè)人員的數(shù)量與待遇，開設(shè)更多的病房，并不是全部的解決方案。還需要進一步思考的是：在成為疾病之前，如何在這個時代，保持兒童和青少年心理或精神的健康？

（實習生曹媛對本文亦有貢獻）

本文轉(zhuǎn)自微信公眾號“中國新聞周刊”（ID：chinanewsweekly），作者彭丹妮，值班編輯：王琳。文章刊于2021.12.13總第1024期《中國新聞周刊》。文章為作者獨立觀點，不代表芥末堆立場，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系原作者。