家長(zhǎng)群里傳來班主任做的統(tǒng)計(jì)表格：全班59人，只有31人符合該年度參加學(xué)生醫(yī)保的條件。這是深圳龍崗區(qū)一個(gè)就讀于民辦小學(xué)的孩子的媽媽在微信上看到的現(xiàn)狀。

2007年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）提出，“不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”國務(wù)院辦公廳2008年發(fā)布的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》進(jìn)一步將全日制本專科生、全日制研究生納入居民醫(yī)保參保范圍。

在我們的一般社會(huì)觀念中，在校生參加學(xué)生醫(yī)保，是一個(gè)理所當(dāng)然的事情。但是，上文提到的國務(wù)院2007年的文件和2008年的文件在地方執(zhí)行層面的命運(yùn)卻不同：高等教育階段早已實(shí)現(xiàn)非本地戶籍學(xué)生參保“零門檻”；中小學(xué)階段許多在校生卻沒有參加醫(yī)?！趹艏贫扔绊懴?，許多城市的醫(yī)保政策中流動(dòng)兒童不被允許參保，或者需要符合一系列的條件才可以參保。

一、有多少流動(dòng)兒童沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)？

目前教育部、人社部和衛(wèi)健委的相關(guān)統(tǒng)計(jì)年鑒和公報(bào)中缺乏全國范圍的學(xué)生醫(yī)保的數(shù)據(jù)。我們可以先看看深圳市的數(shù)據(jù)。

根據(jù)現(xiàn)行的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(2013年深圳市人民政府令第257號(hào))，非深戶兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)，需要滿足兩個(gè)條件：在校生；父母至少其中一方參加社會(huì)保險(xiǎn)滿12個(gè)月且仍在參保中。這個(gè)條件與深圳市義務(wù)教育階段進(jìn)入公辦學(xué)校和獲得民辦學(xué)位補(bǔ)貼的條件大體重合，因此我們以深圳市教育局2017年度的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（申請(qǐng)政府信息公開獲得）進(jìn)行計(jì)算，公式為：未參加醫(yī)保的小學(xué)和初中階段的非深戶學(xué)生人數(shù)=義務(wù)教育階段非深戶在校生?(進(jìn)入公辦義務(wù)教育學(xué)校的非深戶學(xué)生+獲得民辦學(xué)位補(bǔ)貼的學(xué)生數(shù)量)。 

經(jīng)過計(jì)算，2017年度深圳小學(xué)和初中階段未參加醫(yī)保的非深戶學(xué)生人數(shù)約27萬人，未參保的比例約為31%，相當(dāng)于每3個(gè)非深戶學(xué)生中就有1個(gè)未參保。

二、東部地區(qū)18個(gè)城市政策體檢：合格率不足50%

我們選擇東部地區(qū)人口流入較多的北京、上海、廣東、福建、浙江、江蘇6個(gè)省級(jí)行政區(qū)內(nèi)的18個(gè)城市，對(duì)相關(guān)的中小學(xué)生醫(yī)保政策進(jìn)行分析，看看這些政策是否符合國發(fā)〔2007〕20號(hào)文件的要求。

(需要說明的是，因時(shí)間和能力所限，本文僅分析18個(gè)城市的政策文本，并對(duì)少部分城市的實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)研。實(shí)踐中仍存在部分城市對(duì)學(xué)生醫(yī)保單獨(dú)發(fā)布政策的可能性。)

通過上面信息圖的歸納，我們可以將18個(gè)城市的政策可分為3類：不能參保；符合條件可參保；在校生可直接參保。

1. 北京和廣州這兩個(gè)城市的政策最差：非本地戶籍的中小學(xué)生無法參加醫(yī)保。

目前北京的政策是高等教育階段的學(xué)生不區(qū)分戶籍一概可以參保（全國各城市政策基本如此），而中小學(xué)階段非本地戶籍學(xué)生不能參保。據(jù)筆者從北京一所民辦小學(xué)了解到的情況，該學(xué)校為非京籍學(xué)生購買的是商業(yè)保險(xiǎn)。廣州現(xiàn)行的政策與北京基本一致。2018年9月廣州市來穗人員服務(wù)管理局局長(zhǎng)趙洪透露，未來將“允許在本市就讀且具有正式學(xué)籍的異地務(wù)工人員子女，可享受與本市戶籍學(xué)生同樣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇”（廣州日?qǐng)?bào)，《廣州異地務(wù)工人員子女有望享戶籍學(xué)生同等醫(yī)保待遇》，2018-9-27）。但是根據(jù)廣州市醫(yī)保局發(fā)布的2019年參保須知，目前非本地戶籍中小學(xué)生仍未納入?yún)⒈７秶?/p>

2.上海、深圳、杭州、南京、蘇州等8個(gè)城市的政策稍好：允許父母參加職工醫(yī)?；蛘咿k理居住證后其子女也可參加居民醫(yī)保。

在設(shè)置前置條件上，這8個(gè)城市的差異也非常大，比如上海市要求父母達(dá)到居住證標(biāo)準(zhǔn)積分（120分）后才可參保，基本上排除了沒有高等教育學(xué)歷的父母；深圳、東莞則需要父母參加社保滿1年；部分城市相對(duì)寬松一些，父母辦理了居住證則孩子也可參保。

3.廈門、福州、汕頭、無錫、金華等8個(gè)城市則走在前沿：在校生可直接參保，不需要以父母參加職工醫(yī)保或者辦理居住證為前提條件。

廈門和汕頭在2018年相繼修訂了相關(guān)的醫(yī)保政策，將非本地戶籍的中小學(xué)在校生納入?yún)⒈７秶?，且沒有設(shè)置父母辦理居住證或者社保的前置條件。筆者認(rèn)為這種響應(yīng)了“基本公共服務(wù)均等化”精神的政策才符合國發(fā)〔2007〕20號(hào)文件的立法目的，并與《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》提出的“保障兒童享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高兒童基本醫(yī)療保障覆蓋率和保障水平”目標(biāo)相一致。不過遺憾的是，在這些城市的政策文本中，未入園和未入學(xué)的非本地戶籍兒童仍未被納入?yún)⒈７秶小?/p>

三、中小學(xué)生醫(yī)保應(yīng)當(dāng)“零門檻”

在全面放開二孩政策實(shí)施后，外出務(wù)工人員群體中出現(xiàn)了較多高齡產(chǎn)婦。當(dāng)這些孩子上中小學(xué)時(shí)，許多父母已經(jīng)接近或者達(dá)到50歲，已經(jīng)難以參加社保了。此外，許多靈活就業(yè)的非本地戶籍勞動(dòng)者，也難以參加社保（詳情可見城市化觀察網(wǎng)的文章《共享經(jīng)濟(jì)浪潮下，如何保障2億非正規(guī)就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)？》）。此時(shí)學(xué)生醫(yī)保設(shè)置的一系列前置條件，對(duì)這部分群體的影響尤為明顯。

居民醫(yī)保的普惠性，是商業(yè)保險(xiǎn)不能替代的。根據(jù)筆者從一些流動(dòng)兒童社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)了解到的情況，在缺乏醫(yī)保的情況下，家長(zhǎng)更傾向于在孩子生病時(shí)去小診所或民營(yíng)醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)常誤入“黑診所”或“莆田系醫(yī)院”的陷阱，耽誤了孩子的健康成長(zhǎng)。

正如上文所述，目前全國關(guān)于高等教育階段的醫(yī)保政策是只要是在校生均可參加醫(yī)保，不區(qū)分戶籍；但是中小學(xué)階段的醫(yī)保則往往對(duì)父母設(shè)置一系列的要求。如果以高等教育階段或者廈門、汕頭等地新出臺(tái)的中小學(xué)生“零門檻”參保政策為基準(zhǔn)，則本文對(duì)18個(gè)城市的學(xué)生醫(yī)保政策體檢結(jié)果為合格率不足50%。

落實(shí)國發(fā)〔2007〕20號(hào)文件，中小學(xué)階段非本地戶籍學(xué)生參?！傲汩T檻”，并且將未入園和未入學(xué)的非本地戶籍兒童納入?yún)⒈７秶?，仍有待各地修訂相關(guān)的醫(yī)保政策。

本文轉(zhuǎn)自微信公眾號(hào)“城市化觀察網(wǎng)”，作者李楠。文章為作者獨(dú)立觀點(diǎn)，不代表芥末堆立場(chǎng)。