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*來源：中國新聞周刊（ID：chinanewsweekly），作者牛荷

在廣闊的農(nóng)村地區(qū)，村醫(yī)這一群體正在逐漸流失。

很長時間以來，村醫(yī)都在農(nóng)村醫(yī)療救治的第一線，發(fā)揮著不可替代的重要作用。然而，這種作用正逐漸被削弱。據(jù)國家衛(wèi)健委披露的數(shù)據(jù)，近年來，中國的村醫(yī)群體正以每年5萬人左右的數(shù)量不斷縮減。

“近些年，村醫(yī)流失嚴(yán)重，最主要的原因還是待遇不好?！焙幽鲜∧赤l(xiāng)村村醫(yī)陳暉（化名）告訴中國新聞周刊。

早在1993年，陳暉就成了當(dāng)?shù)氐囊幻遽t(yī)，至今他仍是這個村子唯一的醫(yī)生。近30年的村醫(yī)職業(yè)經(jīng)歷，讓他感觸最深的變化是，村醫(yī)越來越難了。“本身待遇就不高，‘半醫(yī)半農(nóng)’的身份也很尷尬，還要承擔(dān)一定的安全風(fēng)險，因此人員‘?dāng)鄬印車?yán)重。”

村醫(yī)的相關(guān)問題一直是歷屆兩會的熱議話題，今年也不例外。中國新聞周刊注意到，兩會期間，已有不少人大代表和政協(xié)委員對此發(fā)聲，紛紛呼吁完善村醫(yī)的補貼機制、解決村醫(yī)養(yǎng)老難題、健全村醫(yī)在職培訓(xùn)機制等。

2021年5月10日，浙江省臺州市仙居縣田市鎮(zhèn)柯思村，鄉(xiāng)村醫(yī)生柯森海在上門巡診，為村民檢查身體。圖/中新

老村醫(yī)在流失, 新村醫(yī)留不住

“過去的村醫(yī)大多是‘子承父業(yè)’，很多是祖祖輩輩都從事這份職業(yè)?！标悤熣f，現(xiàn)在他認(rèn)識的同行里，基本沒有這種情況，年輕人都轉(zhuǎn)行了。很多村子僅有1-2名村醫(yī)，大都以四五十歲甚至更高齡的人群為主，二三十歲的村醫(yī)很少。在離他不遠(yuǎn)的一個將近5萬人口的小鎮(zhèn)上，下面有19個行政村，共有二十多名村醫(yī)，其中僅3-4名在40歲以下。

2021年7月13日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2020年底，全國50.9萬個行政村共設(shè)60.9萬個村衛(wèi)生室，相較上一年減少了7000個，相較3年前（2016年）則整整減少了3萬個；平均每個村子衛(wèi)生室人員數(shù)不足3人。

據(jù)中國新聞周刊不完全統(tǒng)計，2016年至2020年期間，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量持續(xù)下滑，這5年時間，從2016年的93.3萬人下滑至2020年的74.7萬人，減少18.6萬人，其中2018年相較上一年大幅減少5.6萬人，創(chuàng)下近幾年的下降峰值。

全國人大代表、好醫(yī)生藥業(yè)集團董事長耿福能曾對村醫(yī)人數(shù)銳減做過調(diào)研。他告訴中國新聞周刊，村醫(yī)老齡化現(xiàn)象較為普遍，40歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占了大多數(shù)，還有不少60歲以上的，每年都有村醫(yī)因年齡原因退出工作；此外，由于待遇低、無編制、養(yǎng)老退休缺乏保障，使得一些年富力強的村醫(yī)流失。

現(xiàn)在的村醫(yī)大多以公衛(wèi)服務(wù)為主，給村民看病只是工作的一小部分。整理門診病例和藥品記錄、健康宣教、各種慢性疾病管理、每個月對貧困戶進行家訪（測量血壓、血糖等指標(biāo)）……這些也都在村醫(yī)的工作范圍之內(nèi)。做了這么多年村醫(yī)，陳暉基本上是24小時連軸轉(zhuǎn)，無論多晚，只要有人來看病，都要及時接診。

與此同時，村醫(yī)工作強度大且考核要求高，基本沒有抗醫(yī)療風(fēng)險的能力，加上社會上普遍認(rèn)為村醫(yī)無前途，年輕的大中專醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意進入村衛(wèi)生室工作。

據(jù)報道，2020年5月18日，甘肅省衛(wèi)健委在官網(wǎng)公示了一份2015年至2019年期間農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的違約名單。在這份名單中，5年間共有251名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生違約，占總違約人數(shù)65%。

河南省通許縣、黑龍江省依蘭縣等地都曾曝出過村醫(yī)集體辭職事件。2019年，河南朱砂鎮(zhèn)36名村醫(yī)因基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補貼遲遲未能發(fā)放，發(fā)出一封集體辭職信，這次“集體辭職”幾乎涉及了朱砂鎮(zhèn)下轄的所有村，該事件一度引發(fā)廣泛的輿論關(guān)注和媒體報道。其實擴大范圍來看，在村醫(yī)每年平均5萬人的流失數(shù)量背后，這只是一個縮影。

專業(yè)技能有待提升

在醫(yī)改以前，村衛(wèi)生室的藥品采購由村醫(yī)自己做主，根據(jù)村里患者的使用情況，采購藥品的范圍廣、品種多，醫(yī)生的主要經(jīng)濟來源除了服務(wù)費，藥品差價獲得收入是村醫(yī)的主要經(jīng)濟來源。

在國家基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策推行后，村衛(wèi)生室只能使用國家基本藥物，村醫(yī)因為在醫(yī)療體系中級別低，只能開少量的簡單用藥，無法再靠藥品加成作為收入來源。

而這直接影響的就是村醫(yī)的“錢袋子”。

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目前村醫(yī)收入主要來自國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金補助、藥品零差價銷售后的基本藥品補助、村衛(wèi)生室建設(shè)補助等。數(shù)據(jù)顯示，大部分村醫(yī)的年收入在2萬元左右，還有部分村醫(yī)月收入僅有400元，一年不到5000元。很多地方的村醫(yī)沒有基本工資或定額補助，只能依靠公衛(wèi)經(jīng)費、基藥補助、診療費和務(wù)農(nóng)來維持生計。

陳暉每個月收到的補貼費用會根據(jù)治病的人數(shù)有所變化，并不固定。“因為這些補助費用不足以支撐家庭生活開支，很多村醫(yī)都是‘半醫(yī)半農(nóng)’，家里種了幾畝地，出不了門，也就一直做下去了。剛畢業(yè)的年輕人不一定能養(yǎng)活得了一家人，這就導(dǎo)致更多的年輕人踏出這個行業(yè)?！彼f。

“以前大部分的村醫(yī)是賺錢的，如今全國大約60%的村醫(yī)都達不到‘有錢可賺，有飯可吃’的水平，形勢非常嚴(yán)峻?！贬t(yī)藥專家史立臣對中國新聞周刊說，實行零差價售藥后，村醫(yī)的收入驟降，各項補貼也不能及時發(fā)放到位，兩三個月、1年甚至2年拿不到工資，并不是新鮮事。

嚴(yán)格執(zhí)行基藥目錄，也催生了另一個問題——很多地方出現(xiàn)“少藥”現(xiàn)象。耿福能在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基藥藥品數(shù)量少、質(zhì)量參差不齊、藥品價格異常變動導(dǎo)致村醫(yī)用藥過于局限，很多村醫(yī)的設(shè)備還局限于聽診器、血壓計、體溫計這“老三樣”，往往導(dǎo)致誤診漏診。

值得注意的是，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)存在專業(yè)能力欠缺、基本醫(yī)療設(shè)施配備缺失等在內(nèi)的多個問題。2013年出臺的《關(guān)于進一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》中明確提出，嚴(yán)格醫(yī)生依法進行鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)證書或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書，并在衛(wèi)生行政部門注冊獲得相關(guān)執(zhí)業(yè)許可。

這意味著，如果村醫(yī)不考證將會被淘汰。陳暉說，他認(rèn)識的一名60多歲村醫(yī)仍在學(xué)習(xí)，準(zhǔn)備參加鄉(xiāng)村全科醫(yī)師考試。像他這樣早在1992年就拿到鄉(xiāng)村醫(yī)師證的一批人，也需要重新統(tǒng)一考試。

“提升村醫(yī)的專業(yè)技術(shù)能力非常必要?！笔妨⒊颊f，目前村醫(yī)整體的診療能力十分有限，對于醫(yī)療行業(yè)的前沿動態(tài)和重大醫(yī)療技術(shù)，他們中的大部分人都不了解。遇到一些重大疾病，村醫(yī)基本上是讓病人直接到縣級、市級醫(yī)院診治。

不過，培訓(xùn)也并不總是那么行之有效。一些村醫(yī)表示，有的培訓(xùn)方為了應(yīng)付差事而草率為之，臨床實用技術(shù)少，對村醫(yī)診療幫助不大，導(dǎo)致村醫(yī)不愿意參加培訓(xùn)。

數(shù)據(jù)顯示，2018年國內(nèi)具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格者占比僅26.4%，在西部僅19.5%，許多偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)很少有取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)。耿福能在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍廣泛存在學(xué)歷較低，專業(yè)知識技能水平較低、技能配置不能滿足臨床所需的情況。

“因為受限于地域差異和醫(yī)療資源等客觀因素，村醫(yī)更多的是在一些常見病上發(fā)揮力量，例如指導(dǎo)高血壓患者用藥、腸炎、腹瀉、腰腿疼痛等。”陳暉說。

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應(yīng)逐步納入體制內(nèi)

今年50多歲的陳暉到65歲才能退休，退休后每月可以領(lǐng)取300元（國家最低生活標(biāo)準(zhǔn)）的補貼費用，一年下來才3600元。這對于需要養(yǎng)家糊口的村醫(yī)來說，可以說是杯水車薪。

“現(xiàn)在需要讓大批的村醫(yī)先活下去，但現(xiàn)狀是在很多農(nóng)村地區(qū)，連最基本的補貼工資都保證不了。”史立臣說。

2020年，史立臣曾與一名西北地區(qū)的村醫(yī)交流，這名村醫(yī)當(dāng)時表示，不奢望能保證每個月的工資，1年的工資到頭來能發(fā)下來就不錯了，養(yǎng)活一家人都費勁。后來這名村醫(yī)從村醫(yī)群體中退出，自己開了私人診所?！斑@種情況并非個例?！彼f。

去年11月10日，中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院的吳華章等人發(fā)布過一項《我國鄉(xiāng)村醫(yī)生流失現(xiàn)狀研究》的研究。這項對全國6?。ńK、福建、吉林、江西、陜西、云南）12縣的村醫(yī)隊伍現(xiàn)狀進行調(diào)研，每個省按經(jīng)濟發(fā)展水平高低選取2個縣，一共調(diào)查了12個縣。

在2554名在崗村醫(yī)中，有離職意愿的共計1541人，占比60.3%，收入滿意度是影響其離職意愿的重要因素。收入低、醫(yī)患關(guān)系緊張、工作強度大則是導(dǎo)致離職的主要原因。另外，調(diào)查地區(qū)近5年村醫(yī)流失499人，流失率為10.7%，且流出的村醫(yī)中超過60%的人有初級及以上職稱。

“政府村醫(yī)管理政策體系的不完善是村醫(yī)流失的根本原因。”研究人員指出，村衛(wèi)生室既不能成為具有獨立法人資格的衛(wèi)生事業(yè)單位，也不能簡單劃為個體戶。村衛(wèi)生室下面的村醫(yī)雖然負(fù)責(zé)整個村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但政策上仍將其置于體制外，對其的勞務(wù)補償也采用“補助”而非“工資”的形式發(fā)放，醫(yī)保、養(yǎng)老等保障也由于無單位掛靠只能參照普通農(nóng)民身份參保。這些都是導(dǎo)致村醫(yī)對其待遇不滿進而辭職的原因。

“政府應(yīng)逐步將村醫(yī)納入體制內(nèi)管理，多措并舉切實提高村醫(yī)收入?！痹撗芯繄F隊建議。

“如果村醫(yī)的問題得不到有效保障和解決，直接傷害的將是整個農(nóng)業(yè)人口的醫(yī)療保障問題。”在史立臣看來，中國基層醫(yī)療的“底盤”非常大，遠(yuǎn)超城市三甲醫(yī)院的體量。從這個層面看，村醫(yī)的存在對基層醫(yī)療的意義和價值很大。

史立臣認(rèn)為，應(yīng)該進一步明確村醫(yī)的工作是什么，很多形式性的事務(wù)不應(yīng)該被列為其工作事項，例如去各家各戶一一登記填表等，這耗費了他們大量的有效時間。他建議，國家或地方醫(yī)保局可以統(tǒng)籌整個村醫(yī)群體的收入狀態(tài)，統(tǒng)一發(fā)工資，讓這些村醫(yī)自負(fù)盈虧。此外，可以考慮逐步取消對基藥目錄和藥品零差價的限制，這樣才有利于盤活整個鄉(xiāng)村醫(yī)療。

耿福能也呼吁，國家相關(guān)部門應(yīng)明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，讓村醫(yī)走出“半醫(yī)半農(nóng)”的尷尬境地；將取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統(tǒng)一管理。提高村醫(yī)基本工資待遇，從而吸引醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生進入村衛(wèi)生室工作，為農(nóng)村基層衛(wèi)生事業(yè)注入新鮮血液，牢固農(nóng)村基層衛(wèi)生網(wǎng)“網(wǎng)底”。

本文轉(zhuǎn)自微信公眾號“中國新聞周刊”（ID：chinanewsweekly），作者牛荷，值班編輯王琳。文章為作者獨立觀點，不代表芥末堆立場，轉(zhuǎn)載請聯(lián)系原作者。